Suomessa saamme lääkkeistä suorakorvauksen yleensä suoraan apteekista. Näin kansalaisen ei tarvitse hakea korvausta erikseen Kelasta. Apteekki noudattaa Kelan sairausvakuutusohjeita (SV-ohjeet) ja vähentää korvauksen reseptinkäsittelyn yhteydessä suoraan ostosta. Toimituksen yhteydessä apteekki tarkistaa sähköisestä järjestelmästä, että asiakas kuuluu suorakorvauksen piiriin. Apteekki tarkistaa myös lääkkeen korvauksen muut edellytykset, asiakkaan mahdolliset erityiskorvausoikeudet sekä muut mahdolliset rajoitukset. Esimerkiksi lääke-erien välillä täytyy olla riittävän pitkä aika, jotta asiakas saa korvauksen uudesta lääke-erästä.
Kela-korvausjärjestelmä on ollut viime vuodet melko vakiintunut. Suomessa on kolme eri korvausluokkaa, joiden mukaan lääkkeistä saadaan korvausta. Peruskorvaus on 40%, alempi erityiskorvaus (esim. astmalääkkeet) 65% ja ylempi erityiskorvaus (esim. insuliinit) 100%. Ylemmät erityiskorvausoikeudet voi saada Kelan päätöksellä lääkärin lausunnon perusteella tiettyjen kriteerien täytyttyä. On huomattava myös, etteivät kaikki lääkkeet ole automaattisesti korvattavia. Myös reseptilääkkeissä on ei-korvattavia lääkkeitä.
Muutaman vuoden ajan Suomessa on ollut käytössä lääkekorvauksissa ns. alkuomavastuu, joka on suuruudeltaan 50 euroa. Lääkkeistä saadaan korvausta alkuomavastuun täytyttyä eli asiakas maksaa itse koko lääkkeen tai lääkkeiden hinnan siihen saakka, että 50 euroa täyttyy ja sen jälkeen lääkkeistä saadaan korvausta. Alkuomavastuu ei siis ole mikään ”sakkomaksu” eikä se mene minnekään ”eri paikkaan”, vaan kyse on lääkekorvausjärjestelmän ”perusosasta”, jonka jälkeen omavastuu alkaa kertyä. Alkuomavastuun käyttöönottoa perusteltiin lääkekorvausjärjestelmän kehittämisellä niin, että siitä hyötyisivät eniten he, jotka lääkkeitä eniten käyttävätkin. Häviäjiä muutoksessa olivat satunnaiset lääkkeiden ostajat, joilla 50 euron alkuomavastuu ei tule täyteen koko kalenterivuoden aikana. Alkuomavastuun turvin lääkekattoa tiputettiin aika paljonkin silloisesta tasosta ja näin ollen monella lääkkeenkäyttäjällä vuosiomavastuu tuli ja tulee muutoksen jälkeen nopeammin täyteen, jolloin hyötyjinä ovat erityisesti paljon lääkkeitä käyttävät. Sikäli muutos oli onnistunut. Myös alkuomavastuu kerryttää vuosiomavastuukertymää (lääkekattoa).
Vuonna 2021 Kelan vuosiomavastuu (= ”lääkekatto” ) on 579,78 euroa. Summaan tulee vuosittain pieni tarkistus, vuonna 2020 summa oli 577,66 euroa. Vuoden 2020 alusta lähtien vuosiomavastuun täyttymisen jälkeisen lisäkorvauksen on saanut kokonaisuudessaan suoraan apteekissa, sitä ei tarvitse perustilanteessa enää erikseen hakea Kelasta.
Jos asiakas ei kuulu Kelan suorakorvausjärjestelmän piiriin, hän voi silti olla oikeutettu Kela-korvauksiin. Näin on monesti esimerkiksi osan vuotta ulkomailla asuvien kansalaisten kohdalla. Tällöin asiakas maksaa lääkkeet kokonaan apteekissa ja hakee takautuvasti Kelasta hänelle kuuluvan sairausvakuutuskorvauksen.
Lääkekorvausten määrä on vuosittain noussut melko paljon pääasiassa korvausjärjestelmän piiriin tulleiden uusien kalliiden lääkkeiden vuoksi. Vaikka yksittäisten lääketoimitusten määrä on noussut Suomessa todella paljon, lääkekorvausten määrä ei ole noussut samassa suhteessa. Apteekeissa on jo vuosien ajan tehty lääkevaihtoa, jolloin viitehintajärjestelmän piiriin kuuluvasta lääkkeestä tarjotaan asiakkaalle halvempaa rinnakkaista valmistetta. Asiakas päättää siitä, haluaako hän lopulta vaihtaa lääkkeen, mutta apteekin velvollisuus on tarjota halvempaa lääkettä. Korvausjärjestelmän muutoksilla korvauksia on saatu kohdennettua paremmin ja lääkeyritysten välinen hintakilpailu on laskenut monien valmisteiden hintoja jopa murto-osaan entisistä. Uudet kalliit lääkkeet asettavat kuitenkin paineita järjestelmän kehittämiseen tulevaisuudessa.
Alla olevassa kuvassa on kuvattu lääkekorvausjärjestelmää vuonna 2021. Kuvan pohjana on Kelan Internet-sivuilla oleva kuva, johon on päivitetty vuoden 2021 tiedot. Lisää tietoa lääkekorvaujärjestelmästä löydät Kelan sivuilta.
JOULUKUUN 2020 BLOGIN KIRJOITTI
proviisori Jani